PEMERINTAH
KABUPATEN PATI
KECAMATAN GABUS
DESA TANJUNGANOM
JL . GABUS –
WINONG KM I NO 146
SURAT PERNYATAAN STATUS
NOMOR : 470
/ 223 .
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : SUTOMO
Tempat tanggal lahir : Pati , 11 – 03 – 1958 .
Alamat : Desa
Tanjunganom RT 05 RW 02
Kecamatan Gabus Kabupaten Pati
Menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa :
Nama : WAHYU
HIDAYAT
Alamat : Desa
Tanjunganom RT 05 RW 02
Kecamatan Gabus Kabupaten Pati
Tempat tanggal lahir : Pati , 18 – 06 – 1991 .
Pekerjaan : -
Kebangsaan : Indonesia
Benar – benar berstatus : Jejaka
Keperluan : Persyaratan
untuk melamar TNI AD ( CATAM )
Kami bersedia dituntut di
Pengadilan apabila pernyataan ini palsu .
Demikian pernyataan ini saya buat untuk di pergunakan sebagaimana mestinya
.
Tanjunganom
, 29 Juli 2010 .
Yang bersangkutan Orang
Tua / Wali
WAHYU HIDAYAT SUTOMO
Mengetahui :
Kepala Desa Tanjunganom Kepala KUA Gabus
PATMAN (
.............................................)
Posting Komentar