Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua RT 04 / RW 04 , Desa Tanjunganom, Kecamatan
Gabus, Kabupaten Pati. Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama Anak : UNTARI FEBRIANI
Tempat & tgl lahir : Pati , 15 – 02 – 1999
Nama Orang Tua : JAMARI
Pekerjaan Orang Tua : Petani
Alamat lengkap : Desa Tanjunganom RT 04 RW 04
Kecamatan Gabus Kabupaten Pati
Bahwa anak tersebut benar-benar sebagai siswa SMA NEGRI 1 PATI yang
beralamat di PATI dan anak tersebut
berasal dari Keluarga Kurang Mampu .
Demikian surat keterangan ini
dibuat dengan sebenarnya, dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
|
Mengetahui,
Ketua RT 04
Desa Tanjunganom
WAKIDIN
|
Tanjunganom, 28 Juli 2017
Ketua RW 04
Desa Tanjunganom
MATTONO
|
|
Mengetahui :
Kepala Desa Tanjunganom
PATMAN
|
PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN GABUS
DESA TANJUNGANOM
Jl . Gabus – Winong Km I No 146
No kode desa
33.18.11.2007
SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU
No : 470 / 339
Yang
bertandatangan dibawah ini , Kepala Desa Tanjunganom Kecamatan Gabus Kabupaten
Pati menerangkan bahwa :
Nama :
UNTARI FEBRIANI Nama Sekolah : SMA
NEGRI 1 PATI Kelas / Semester :
XII IPS 1
Tempat dan tanggal lahir : Pati , 15 – 02 – 1999
Alamat Sekolah : PATI
Alamat Rumah : Desa Tanjunganom RT 04 RW 04
Kecamatan Gabus Kabupaten Pati
Nama Orang Tua
A . Ayah :
JAMARI
B . Ibu :
RUSMINAH
Alamat Orang Tua : Desa Tanjunganom RT 04 RW 04
Kecamatan Gabus Kabupaten Pati
Pekerjaan :
Petani
Penghasilan :
Kurang lebih Rp. 800.000 / bln
Jumlah Tanggungan
A . Anak :
1
B . Famili :
-
Keperluan : Permohonan Bantuan Siswa Kurang Mampu
Keterangan lain : Bahwa orang tersebut benar – benar tidak mampu .
Demikian
surat keterangan ini kami buat agar dapat dipergunakan untuk sebagaimana mestinya .
Tanjunganom
, 25 Juli 2017
Orang
Tua Kepala
Desa Tanjunganom
JAMARI PATMAN
Posting Komentar