PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN GABUS
DESA TANJUNGANOM
Jalan Gabus –
Winong Km I Nomor 146
No. Kode Desa
SURAT
KETERANGAN PENGHASILAN ORANG TUA / WALI
Nomor
: 470 / 475
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala
Desa Tanjunganom Kecamatan Gabus Kabupaten Pati, menerangkan bahwa :
Nama Ayah : KAMARI
Pekerjaan : Pedagang
Nama Ibu : MUSYAROFAH
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dukuh Pondok RT 01 RW 06
Desa Tanjunganom Kecamatan Gabus Kabupaten
Pati
Jumlah tanggungan keluarga : 2
Penghasilan / bulan : Kurang lebih Rp. 1.000.000,-
/ bulan
Adalah Orang tua
/ Wali dari Mahasiswa :
Nama :
WILANDIKA LEVIANA
Tempat dan tanggal lahir :
Pati , 31 Maret 1997
Alamat : Dukuh Pondok RT 01 RW 06
Desa Tanjunganom Kecamatan Gabus Kabupaten
Pati
Fakultas / Prodi : TEKNIK / TEKNIK KIMIA
Universitas : UNDIP
Semester : V
Alamat : TEMBALANG
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dapat dipergunakan
seperlunya .
Tanjunganom , 28 Agustus 2016
Orang Tua / Wali Kepala Desa Tanjunganom
KAMARI PATMAN
Posting Komentar