PEMERINTAH KABUPATEN PATI
KECAMATAN GABUS
DESA TANJUNGANOM
Jalan Gabus – Winong Km I No 146
No. Kode Desa
/ Kelurahan
33 18 11 2007
Nomor
: 331 / 52.
Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan
bahwa :
1 . Nama :
SHELLA MAULINA ARIFA
2 . Tempat / tanggal lahir : Pati , 11 – 05 – 1994
3 . Umur :
22 Tahun
4. Jenis
Kelamin : Perempuan
5. Keawarga
Negaraan / Agama : Islam
6 . Pendidikan : SMA
7 . Status Perkawinan : Belum Kawin
8 . Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa
9 . Alamat
Dusun : Dk . Tanjung
RT
/ RW : 01 / 02
Desa :
Tanjunganom Kecamatan Gabus
Kabupaten Pati Propinsi Jawa Tengah
10 . Surat
Nomor
dan tanggal KTP : NIK : 3318115105940004
Nomor
KK : NO : -
11 . Keperluan : Melamar Pekerjaan
12 . Berlaku mulai : 12 September 2016 s/d 12 November 2016
13 . Keterangan
lain : Bahwa
orang tersebut benar – benar penduduk
Desa Tanjunganom Kecamatan Gabus Kabupaten
Pati dan selama menjadi warga kami sampai
Dengan surat
Beradat istiadat dan berkelakuan baik .
Demikian untuk menjadikan maklum bagi yang
berkepentingan .
Tanjunganom
, 12 September 2016
Nomor : ……………………
Tanggal : ……………………
Mengetahui :
Tanda Tangan Pemegang Camat Gabus Kepala Desa Tanjunganom
SHELLA MAULINA ARIFA …………………….. PATMAN
Mengetahui :
Nomor :……………………. Nomor : ……………………..
Tanggal :
…………………… Tanggal : ……………………..
Komando Rayon Militer Gabus Kepala
Kepolisian sector Gabus
…………………………………… ………………………………………
Syarat-syarat SKCK :
- Pas foto berwarna 4x6 background merah sebanyak 4 lembar
- Foto copy Ijazah terakhir
- Foto copy KK
- Foto copy KTP
- Stop map warna merah
Posting Komentar